Hematoma intramiocárdico da parede inferior do ventrículo esquerdo em paciente usuário de crack / Intramyocardial hematoma of the left ventricular inferior wall in a crack user patient

Paciente masculino, 38 anos, tabagista ativo e usuário de crack com diagnóstico recente de cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida, dá entrada no pronto socorro com queixa de dispneia classe funcional IV, edema de membros inferiores, extremidades frias, ortopneia e dispneia paroxística noturna de início há quatro dias da admissão. Afirma tratamento para tromboembolismo pulmonar e AVE isquêmico há 06 meses. Nega precordialgia ou outros sinais e sintomas. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Realizado ecocardiograma transtorácico e evidenciada disfunção biventricular importante (FEVE = 16% e FAC = 16%), com imagem ecogênica sugestiva de hematoma intramiocárdico dissecante na parede inferior do ventrículo esquerdo, acinesia da parede anterior e hipocontratilidade das demais paredes do ventrículo esquerdo, associada a imagem sugestiva de trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do ventrículo esquerdo. Realizada tomografia computadorizada do coração com realce tardio que evidenciou infarto do miocárdico de parede inferior em todas as porções e inferolateralmediobasal, sem viabilidade. Não se observou curva de biomarcadores de necrose miocárdica. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Paciente aguardava compensação clínica e posterior discussão de abordagem cirúrgica. Realizado novo estudo ecocardiográfico transtorácico após 07 dias, com paciente em melhora clínica dos sintomas, já sem uso de inotrópicos, onde evidenciou-se: disfunção biventricular importante (FEVE = 23% e FAC = 20%), com presença de trombo preenchendo todo o interior do aneurisma dissecante da parede inferior. Uma vez da compensação clínica e alto risco de morbimortalidade com abordagem cirúrgica desses casos, optou-se por tratamento clínico com anticoagulante e medidas para insuficiência cardíaca. Após 21 de internação, paciente recebeu alta hospitalar, assintomático para seguimento ambulatorial. O aneurisma dissecante do ventrículo esquerdo é uma condição clínica rara e que está relacionada a alta morbimortalidade pelos relatos descritos na literatura médica.

Calcificação anular importante associada à disjunção do anel mitral / Major annular calcification associated with mitral annular disjunction

INTRODUÇÃO: A disjunção do anel mitral (DAM) é a alteração estrutural do ancoramento das paredes do átrio esquerdo (AE) e do ventrículo esquerdo (VE) ao anel mitral (mais comumente, na região P1 e P2 do anel posterior) que pode estar associada à insuficiência mitral ou ao prolapso da valva mitral (PVM). A associação PVM e DAM tem sido correlacionada a maior carga arritmogênica e a maior risco de morte súbita (MS). O caso clínico relata esta associação e a presença de uma imagem capciosa da calcificação intensa do anel valvar mitral que, durante sua investigação, possibilitou o diagnóstico dessas duas condições. RELATO: Paciente feminina, 45 anos, sem comorbidades, apresentou em outubro de 2020, um quadro de palpitações por taquicardia supraventricular instável tratada com cardioversão elétrica sincronizada. Foi investigada com cinecoronarioangiografia que não revelou alterações coronarianas significativas, porém havia uma imagem semicircular intensamente calcificada em topografia da valva mitral. O ecocardiograma revelou aumento moderado do átrio esquerdo (48 ml/m²), anel mitral intensamente calcificado e prolapso das cúspides com insuficiência moderada. A tomografia computadorizada mostrou perda de continuidade da parede do átrio esquerdo com a borda do anel mitral posterior e intensa calcificação do anel posterior da valva mitral. Após três meses, a paciente manteve-se assintomática e realizou holter, em uso de betabloqueador, que revelou 13.229 episódios de arritmia extrassistólica supraventricular frequente (15%), 1.050 episódios de arritmia extrassistólica ventricular polimórfica frequente e isolada (1%) e taquicardia atrial paroxística não sustentada; o estudo genético complementar não revelou mutações associada a cardiopatias.

Trombólise farmacomecânica na tromboembolia pulmonar aguda em vigência de sangramento / Pharmacomechanical thrombolysis in acute pulmonary thromboembolism in the presence of bleeding

INTRODUÇÃO: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de morte cardiovascular no mundo. A base do tratamento é a terapia de anticoagulação. Nos casos de moderada a alta probabilidade de TEP com instabilidade hemodinâmica, disfunção grave do ventrículo direito a terapia trombolítica pode ser utilizada em até 14 dias do início dos sintomas. As principais contraindicações aos trombolíticos são: o acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ou de origem indeterminada, AVE isquêmico há menos de 6 meses, discrasia sanguínea, traumatismo craniano grave há menos de 3 semanas, tumor de sistema nervoso central, sangramento ativo. Na impossibilidade de trombólise farmacológica poderia ser realizada a trombectomia cirúrgica ou, mais recentemente, a trombectomia farmacomecânica. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 35 anos, procura o Pronto Socorro com queixa de dispneia progressiva de início há cerca de 21 dias da admissão. Associado ao quadro, afirma fadiga e edema assimétrico de membro inferior esquerdo. Nega febre, sintomas gripais, precordialgia ou síncope. Apresenta sangramento uterino anormal por miomatose uterina em tratamento com anticoncepcional oral combinado, em uso de ácido tranexâmico e vacinada contra COVID-19 há 2 meses. À admissão no Pronto Socorro, apresenta-se hipocorada, taquidispneica, com FC 134 bpm, PA 124x70mmHg, SatO2 82% em ar ambiente, sangramento vaginal ativo intenso. Sem alterações às auscultas cardíaca e pulmonar, apresentando edema +2/+4 em membro inferior esquerdo com empastamento de panturrilha ipslateral com Doppler revelando trombose venosa profunda extensa. À admissão, Hb 8,4, hipoxemia arterial (PaO2 = 64 mmHg) e BNP 2300, sem outras alterações dignas de nota. A angiotomografia do tórax apontou tromboembolismo pulmonar bilateral desde a bifurcação das artérias pulmonares até subíramos, dilatação do tronco pulmonar e de câmaras direitas do coração. Encaminhada ao laboratório de hemodinâmica onde realizou trombectomia farmacomecânica com sucesso e implante de filtro de veia cava. Evoluiu com melhora da dispneia e hipoxemia. Foram descartadas trombofilias como causas para o quadro. Reavaliada 12 dias após o procedimento mantendo disfunção ventricular direita importante, melhora da hipertensão arterial pulmonar (PSAP caiu de 82 para 48 mmHg) e segue em programação de abordagem cirúrgica da miomatose uterina. Em retorno ambulatorial, mantinha dispneia, porém aos grandes esforços.

Calcificação anular severa associada à disjunção do anel mitral / Severe annular calcification associated with mitral annular disjunction

INTRODUÇÃO: A disjunção do anel mitral (DAM) é a alteração estrutural do ancoramento das paredes do átrio esquerdo (AE) e do ventrículo esquerdo (VE) ao anel mitral (mais comumente, na região P1 e P2 do anel posterior) que pode estar associada à insuficiência mitral ou ao prolapso da valva mitral (PVM). A associação PVM e DAM tem sido correlacionada a maior carga arritmogênica e a maior risco de morte súbita (MS). O caso clínico relata esta associação e a presença de uma imagem capciosa da calcificação intensa do anel valvar mitral que, durante sua investigação, possibilitou o diagnóstico dessas duas condições. RELATO: Paciente feminina, 45 anos, sem comorbidades, apresentou em outubro de 2020, um quadro de palpitações por taquicardia supraventricular instável tratada com cardioversão elétrica sincronizada. Foi investigada com cinecoronarioangiografia que não revelou alterações coronarianas significativas, porém havia uma imagem semicircular intensamente calcificada em topografia da valva mitral. O ecocardiograma revelou aumento moderado do átrio esquerdo (48 ml/m²), anel mitral intensamente calcificado e prolapso das cúspides com insuficiência moderada. A tomografia computadorizada mostrou perda de continuidade da parede do átrio esquerdo com a borda do anel mitral posterior e intensa calcificação do anel posterior da valva mitral. Após três meses, a paciente manteve-se assintomática e realizou holter, em uso de betabloqueador, que revelou 13.229 episódios de arritmia extrassistólica supraventricular frequente (15%), 1.050 episódios de arritmia extrassistólica ventricular polimórfica frequente e isolada (1%) e taquicardia atrial paroxística não sustentada; o estudo genético complementar não revelou mutações associada a cardiopatias. (Figuras 1 e 2) CONCLUSÃO: A pesquisa de DAM deve fazer parte da avaliação dos pacientes com valvopatia mitral, pois tem implicações prognósticas graves. A presença de calcificação intensa do anel mitral pode aumentar o grau de suspeição desta condição.